文章转自：云南省人力资源和社会保障网

文章来源：厅医疗生育保险处

合理使用医保基金杜绝基金欺诈行为——关于正确使用城镇职工基本医疗保险基金的政策解读

医疗保险基金是老百姓的救命钱，基金的安全性、可持续性和使用绩效直接关系每一位参保人员切身利益。职工医保制度从2001年全面实施以来，参保人员逐步增加，基金规模日益扩大，各项政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在职工医保基金使用方面也出现了一些违规甚至违法的情况不容忽视，突出表现在三个方面：一是部分医疗机构与参保人员勾结，伪造住院医疗费用信息，骗取统筹基金；二是在参保人员住院期间，医疗机构要求患者在院外或门诊购买药品、耗材等，导致该报销的费用未报销，增加个人负担；三是个人账户（医保卡）使用方面，定点药店和参保人员合谋，使用医保卡违规购物、套现。这些情况违反了国家、省医疗保险政策规定，有的甚至违反了《社会保险法》，不仅造成医保基金的损失，导致相关人员待遇受损，更是侵害了全体参保人员的利益。

为了保证基金的安全，保障全体参保人员正当的医保待遇，我们对职工医保基金的正确使用作如下介绍。

一、职工医保基金的分类和使用范围

职工医保基金由用人单位和个人共同缴费形成，包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金，主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成，主要用于定点医疗机构门诊医疗费用支付和定点药店购买药品等费用支付。

（一）统筹基金支付范围

1、住院费用。住院费用中符合国家和省规定的三个目录（药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准）范围内的医疗费用，在起付标准和最高支付限额内，按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付，个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用，其余由医保中心和医院进行结算。

职工医疗保险基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定，略有不同。

例：省本级住院费用医保报销政策

备注：省本级基本医疗保险最高支付限额8万元用完后，自动进入大病补充医疗保险支付，住院报销比例统一提高到90%，最高可再报销25万元。

2、门诊慢性病特殊病费用。我省规定慢性病包括精神病、癫痫 、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病共26类。符合上述规定病种的参保人员门诊就医，在规定用药、诊疗范围内，超过起付标准的门诊医疗费可由统筹基金报销80%左右。每年最高报销2000-5000元左右。

特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病（新增）共计6类。门诊就医按照住院待遇享受统筹基金报销。

3、门诊特殊检查。我省规定了磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目，统筹基金报销70%，个人负担30%。

4、门诊急诊抢救。门诊急诊抢救（含120急救车）的医疗费按住院待遇报销。

（二）个人账户（医保卡）的使用范围

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，个人账户基金只能用于支付定点医疗机构发生的门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。这体现了个人账户建立的三个功能定位：一是个人账户基金明确归个人所有，由此鼓励职工缴费参保；二是由个人账户支付“小病”医疗费用，可以控制“小病”道德风险；三是希望个人账户基金有所积累，以减轻参保人老年时期的医疗负担。多年来，个人账户第一、第二个功能基本实现，但第三个功能发挥不足。因此，我省为了进一步提高个人账户资金使用效率，更好的发挥个人账户解决门诊医疗负担的作用，从2009年开始，3次扩展个人账户使用范围，应该说我省个人账户使用范围在全国来看都是比较宽泛的。目前，个人账户支付范围除了在医疗机构门诊支付规定医疗费用外，还扩展到以下六大类：

1、所有“国药准字号”药品（包括医保药品目录外药品）、全部单位或复方中药饮片及药材；

2、“卫消进字号”、“卫消准字号”、”“卫消字”、“卫消证字号”消毒用品；

3、“国食健字号”、“卫食健字号”保健品；

4、“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”医疗器械；

5、原来国家规定不予报销的相关诊疗项目：如一般诊查费、挂号费、疫苗注射、远程可视医疗服务项目、应用正电子发射断层扫描装置（PET)、电子束（CT)、眼科准分子激光治疗仪大型医疗设备进行的检查、治疗项目。近视眼矫形术、洁牙、具有治疗或预防作用的眼镜、义齿、义眼、义肢。

6、家庭账户功能。可以支付本人及直系亲属的以下费用：

（1）城镇职工大病补充医疗保险费个人缴费；

（2）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险费缴费；

（3）购买商业补充医疗保险费；

（4）直系亲属在定点医疗机构住院发生的应由个人负担的医疗费用；

（5）直系亲属在定点医疗机构发生的预防接种费。

其中，1-4项属于医保支付范围的物品参保人员可使用医保卡在定点零售药店或医院购买。第5项主要用于定点医疗机构。

二、违规行为处理

医疗保险基金是广大参保人员的救命钱，是高压线，任何组织和个人都有责任和义务确保医疗保险基金的安全、合法使用。针对医保基金管理，国家、省和各州市都出台一系列法律、政策、规定，对规范基金使用、加强基金监管都有明确要求。对于各类违规、违法导致参保人员待遇受损、基金受损的行为，可以根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》、《医疗保险定点服务协议》等分别由社会保险行政部门、经办机构等相关部门进行处理、处罚；涉嫌违法构成犯罪的依法移交司法机关处理。

（一）欺诈行为的类型

2014年，根据相关法律法规规定，省人力资源和社会保障厅、省发展改革委、省公安厅、省财政厅、省卫生厅、省食药监局于联合下发了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，其中明确规定了基金征缴、支付环节中用人单位、个人、定点医疗机构、定点零售药店的二十二类欺诈行为。

1、医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

（1）伪造、变造社会保险登记证的；

（2）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；

（3）伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的；

2、医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

（1）将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的；

（2）冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的；

（3）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的；

（4）隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的；

（5）其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

3、定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

（1）允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的；

（2）将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的；

（3）提供虚假疾病诊断证明办理住院的；

（4）不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的；

（5）向参保人提供不必要或者过度医疗服务的；

（6）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；

（7）协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的；

（8）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为；

（9）将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；

（10）弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的。

4、定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

（1）为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的；

（2）为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的；

（3）直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的；

（4）参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的；

（5）弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的；

（二）欺诈行为的处理

单位或者个人以上述行为骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门根据《社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

医疗保险定点服务机构及其工作人员以上述行为有上述行为之一骗取医疗保险基金支出的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由社会保险行政部门根据《社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，解除服务协议，取消其定点资格；对参与欺诈、伪造医保病历等违规情节严重的医务人员，由卫生行政主管部门依法吊销其执业资格，构成犯罪的依法移交司法机关处理。

 

附件：关于医保基金使用的几个误解

（一）医保规定住院不能超过15天（或其他明确天数），必须先出院，过几天再办住院。

医保政策从未规定参保人员的住院天数，而是要求定点医疗机构按照因病施治的原则对病人进行合理救治。住院时间应依病情需要由医生确定，医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院，也不能以“完成卫生部门制定的平均住院天数考核指标”为由损害参保人的住院利益，否则产生的不良后果由医院承担责任。

（二）医保规定住院不能超过多少金额，超过部分自己支付。

医保政策从未规定过每一位参保人员住院费用限额，无论发生多少医疗费用医保系统会都会自动结算，如果病情需要，只要符合医保政策，一次住院报销一、二十万以上也是应该的。医疗机构以超过医保限额为由单独收取参保人医疗费用是损害参保人利益的严重行为，是医保明令禁止的错误行为，只要有参保人反映或举报，医保部门将积极维护参保人的合法利益。医疗保险经办机构与定点医疗机构依照协议规定的结算办法进行住院医疗费用结算，无论是采取总额预算结算还是按病种结算，都与参保人个人住院医疗费用发生额度没有直接关系。

（三）医保规定起搏器、支架、骨关节等高额耗材不能超过多少金额，超过部分自己支付。

为了保护广大参保人利益，在医保基金风险可控的情况下，职工基本医疗保险基金对心脏起搏器、血管支架、人工关节等高额医疗耗材没有规定最高支付限额。只要病情需要使用，医保均纳入政策报销范围。个别医疗机构以医保报销限额为由让参保人自费全额或部分交纳高额医用耗材费用是严重违规行为，严重损害了参保人的医保利益。

（四）在住院期间，药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买。

在住院期间，只有不符合三个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施标准）范围的医疗费用由个人全自费，医疗机构有义务提前告知患者。符合三个目录内的医疗费用，参保患者只需按规定支付应由个人承担部分的费用，其余按规定比例由统筹基金、大病补充医保基金（或公务员补助资金）等支付。符合医保基金支付范围的药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买，一方面损害了患者正常的医疗保险待遇，增加了患者负担，造成患者实际个人负担比例提高，抵消了医疗保险制度的保障效应；另一方面，这些费用由于未登记在案，对医保系统来说，导致费用信息不全，不利于正确评估参保人员的保障水平、及时调整政策；对于卫生系统来说，这些药品、耗材使用的安全性和规范缺乏监管。最直接的后果都是损害参保人员的利益。

（五）个人账户（医保卡）不是医保基金，可以随意使用、套现、

个人账户（医保卡）归属个人，但其基金构成除了个人缴费外，还有统筹基金划入部分，因此也要严格执行基金管理规定，严格按照个人账户支付范围使用，不得随意套现、串换物品。